- 12/07/2018 por Decio Wertzner
Como determinar a causa raiz de um acidente do trabalho
Como vimos no artigo anterior, o diagrama de Ishikawa permite identificar a causa ou as causas aparentes que levaram à ocorrência do acidente, permitindo uma investigação mais aprofundada dessas causas, com objetivo de se chegar a causa raiz do problema.
Uma das ferramentas para determinação da causa raiz é chamado de “5 porquês”, que parte da premissa que após perguntar 5 vezes o “porque” um problema está acontecendo (sempre relacionado a causa anterior), será determinada a causa raiz.
O “5 Porquês” é, portanto, uma técnica para encontrar a causa raiz de um defeito, problema ou acidente.
O princípio é muito simples: ao encontrar um problema, você deve realizar até 5 questionamentos, perguntando o porquê daquele problema, sempre questionando a causa anterior.
Quando não conseguir perguntar mais (ou responder), você terá chegado à causa raiz.
Roteiro para a análise
- Obtenha a causa (ou causas) aparente através do Diagrama de Ishikawa;
- Faça uma série de perguntas com finalidade de identificar o porquê do efeito;
- Vá perguntando porque até chegar na causa raiz;
- Normalmente se chega na causa raiz no máximo até o 5º porque.
Você sabe que chegou na raiz quando não adianta mais perguntar porque. Veja o exemplo
Problema: Os clientes estão reclamando muito dos atrasos nas entregas.
Porque há atrasos? Porque o produto nunca sai da fábrica no momento que deveria.
Porque o produto não sai quando deveria? Porque as ordens de produção estão atrasando.
Porque estas ordens atrasam? Porque o cálculo das horas de produção sempre fica menor do que a realidade.
Porque o cálculo das horas está errado? Porque estamos usando um software ultrapassado.
Porque estamos usando este software? Porque o engenheiro responsável ainda não recebeu treinamento no software mais atual.
Portanto, concluímos que a causa raiz dos atrasos nas entregas, é a falta de treinamento do engenheiro responsável.
Decio Wertzner – Fazer Segurança – setembro/2018.