- 08/10/2019 por Decio Wertzner
Análise de Acidentes Através do Método de Árvore de Causas
A Arvore de Causas é um método de análise de acidentes que busca a atingir dois objetivos principais:
1. Permitir a pesquisa dos elementos característicos do acidente, e
2. Identificar situações de risco presentes no ambiente de trabalho, visando sua eliminação ou mitigação.
O conceito básico aplicado é o de variação ou desvio, que pode ser entendido como uma não conformidade e que tem relação direta com o acidente, podendo ser também aplicada aos incidentes ou quase acidentes.
São quatro os componentes da Árvore das Causas: Indivíduo (I), Tarefa (T), Material (M), Meio de Trabalho (MT).
O acidente se constitui no evento final de uma série de não conformidades ou variações dos componentes do sistema, ocorridas durante a realização de uma atividade pela vítima.
As variações ocorridas nos componentes do sistema são apresentadas graficamente na forma de um diagrama, que auxilia na interpretação e compreensão dos fatos, permitindo a identificação das falhas e busca das soluções ou medidas de mitigação de risco.
A investigação pelo método da árvore de causas consiste em montar um quadro de eventos antecedentes ao acidente. Esses antecedentes são classificados em dois tipos:
Antecedentes-estado: condições permanentes na situação de trabalho, tais como ausência de proteção em uma máquina, um ambiente continuamente quente ou barulhento, realização de trabalho com a rede energizada etc.
Antecedentes-variações: são as condições não habituais ou alterações que ocorrem durante a realização do trabalho, como uma modificação no método adotado, a ocorrência de um incidente técnico etc.
O método privilegia a análise das antecedentes variações, pois o acidente só irá ocorrer se houver pelo menos um elemento da situação habitual que tenha sido modificado. Não é esperado que ocorra um acidente considerando-se somente fatos permanentes. A ocorrência de variações conduz ao acidente.
A cuidadosa análise do diagrama, permitirá a identificação das causas que levaram ao acidente propiciando também os meios para avaliar se elas são resultado de fatores permanentes ou ocorreram em circunstâncias especiais, permitindo à organização adotar as medidas corretivas e preventivas adequadas.
Decio Wertzner – Fazer Segurança – outubro/2019.